en
Please take your time completing all parts of this form using block capitals only
ga
Tóg t-am , le do thoil , ag comhlanú gach cuid den fhoirm seo ag baint úsáide as BLOCLITREACHA amháin
This sample shows 19 sentences.
Please take your time completing all parts of this form using block capitals only
Tóg t-am , le do thoil , ag comhlanú gach cuid den fhoirm seo ag baint úsáide as BLOCLITREACHA amháin
Childs Name Date of Birth _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ male female address Contact Number School Name class room Previous School vision
Ainm an pháiste dáta breithe _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _ fireann baineann seoladh Uimhir Theagmhála ainm na Scoile rang Seomra scoil roimhe Seo amharc
1 ) have you any concerns with your child 's eyesight ?
Yes No
1 ) An bhfuil imní ort faoi amharc do pháiste ?
Tá níl
If yes please give details
Má tá , tabhair sonraí le do thoil
2 ) Does your child currently wear glasses ?
Yes No
2 ) An gcaitheann do pháiste spéaclaí faoi láthair ?
Caitheann Ní chaitheann
3 ) Has your child ever been referred to an Eye Specialist ?
Yes No
3 ) Ar atreoraíodh do pháiste chuig Speisialtóir Súl riamh ?
Atreoraíodh Níor atreoraíodh
If yes please name Doctor & Clinic
Má atreoraíodh , tabhair ainm an dochtúra & na Clinice
What date was your child last seen ?
Cén dáta is déanaí a bhfacthas do pháiste ?
4 ) Does your child have any known allergies ?
Yes No
4 ) An bhfuil aon ailléirge go bhfios duit , ar do pháiste ?
Tá níl
5 ) Is there any family history of eye problems ?
Yes No
5 ) An bhfuil aon stair clainne d ' fhadhbanna súl ann ?
Tá níl